ПРИЛОЖЕНИЕ 
к Порядку принятия решений о признании безнадежной к взысканию задолженности по платежам в местный бюджет 
	
УТВЕРЖДАЮ
Глава администрации Маякского сельского поселения
_____________Хатынов Б.Я.
«__» ____________ 2016 г.

АКТ
от «___» __________ 20__ г. № _____ 
о признании безнадежной к взысканию задолженности 
по платежам в местный бюджет 

В соответствии с распоряжением главного администратора доходов Маякского сельского поселения от 15.07.2016 г. №  51-р «Об утверждении Порядка принятия решений о признании безнадежной к взысканию задолженности по платежам в местный бюджет» признать безнадежной к взысканию задолженность по платежам в бюджет Маякского сельского поселения, числящуюся за
__________________________________________________________________
(организационно-правовая форма, полное наименование организации, ИНН/КПП,
____________________________________________________________________
либо фамилия, имя, отчество физического лица, в том числе зарегистрированного в форме индивидуального предпринимателя, ИНН при наличии)
____________________________________________________________________
(сведения о платеже – наименование платежа)
____________________________________________________________________
(код классификации доходов бюджетов Российской Федерации, его наименование)

на сумму _______________________________________ рублей _____ копеек,
в том числе:
основной долг - __________________________________ рублей _____ копеек,
пени - __________________________________________ рублей _____ копеек,
штрафные санкции - ______________________________ рублей _____ копеек).

на основании ________________________________________________________
(указываются конкретные документы с указанием реквизитов)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Председатель комиссии___________________/__________/__________________
                                                                                              (подпись)        (фамилия, инициалы) 

Члены комиссии 					         __________ /  _______________ 
  							   (подпись)       (фамилия, инициалы)